精神科醫師們的看診室

2015-09-13瀏覽數：62819

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看到小孩頑皮、好動、講不聽的時候，您會暗中懷疑他是「過動症」嗎？這個因為「過度簡稱」而常造成「誤導」的病名，全名是—「注意力不足過動症」(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)（為方便閱讀，後文皆使用ADHD）；病名如此落落長，實在是不得已。原因如下：

ADHD共有「三」大症狀

1. 注意力不足（最核心）：容易分心、恍神、無法專心、難以維持注意力、抓不住重點、該注意的沒注意、無法遵守指令、忘東忘西、沒聽別人講話。

2. 過動：多話、亂動亂扭坐不住、靜不下來、不該離席時起身走動、任意攀爬或跑跳、常常處於活躍狀態。

3. 衝動：沒思考就衝口而出、動念就出手、難以控制自己的行為。

如果將ADHD簡稱為「過動症」，那就只抓到比較末節的症狀，反倒忽略了核心症狀—注意力不足；而誤以為只是小孩調皮、不守規矩，是故意搗蛋或是家教不好，自然不會考慮這可能是需要治療的疾病。

ADHD是「大腦」的疾病

「注意力不足」有兩個層面：首先，在「篩選注意對象」上有問題的話，會出現「該注意的不注意，不重要的卻緊抓不放」的現象；另外，要是無法「維持注意力」的話，解決問題的能力就會受影響。

「注意力不足」與「大腦前額葉」（下圖綠色區域）的迴路有關。

 前額葉的神經活性「過低」

所有的訊息一湧而入，但對大腦來說都很微弱，根本分不出輕重大小。在無法辨別哪個是該注意的，需要立即處理； 哪個不重要，可以忽略的情況下，ADHD患者常常卡住、想半天，呈現恍神的狀態。

前額葉的神經活性「過高」

當壓力過大時，湧入的每個訊息都在大叫著：「選我！選我！」每個都很吵，但是哪一個才真的重要？大腦還是分辨不出來，陷入左右為難。在這種狀態之下的ADHD患者常感到焦慮、煩躁、憂鬱、失眠，甚至為了舒壓而酗酒、抽菸、嗑藥。

前額葉負責理性判斷與剎車

大腦就像一家公司，部屬負責提案，高層負責審查。如果提案送審通過，就會分發執行；如果審查駁回，提案就會不了了之。每當大腦產生出「意念」，執行之前會被送去前額葉審核進行「理性」的審核。

如果前額葉的功能不彰，大腦理性煞車的力道就會不足，以至於無法及時制止不適切的意念，讓它一溜煙就直竄到動作執行區去。所以，ADHD的患者除了注意力不足外，也很常見暴衝、過動、白目的言行。

ADHD症狀會隨「年齡」發展

學齡前（<6歲），常見ADHD患者很皮、講不聽、橫衝直撞、打罵也沒效...，就像上圖中的「過動」（深藍色）與「衝動」（淺藍色）兩條線，自小就處於高點。「不專心」」（綠色）則是小時候不明顯，但隨著年紀愈來愈大，愈來愈嚴重，尤其是進小學開始唸書之後，很難不注意到。

「衝動」與「過動」通常在唸書之後開始下降，青春期之後就不太明顯了，以至於很多人誤以為ADHD長大就會自行痊癒—可惜，那只是表象。ADHD的核心症狀—「不專心」還在，而且，通常終身持續。所以，很多成年人深受著「注意力不足」之苦，卻搞不懂自己究竟怎麼了；而社會普遍誤認ADHD是兒童期的問題，而不太能理解成年ADHD患者的困境。

ADHD的病因

目前研究顯示，出生後腦部逐漸發育，到 6 歲時腦細胞與細胞間連接的「突觸」 (synapse) 的發展才到達頂點。所以，幼兒因腦部未成熟而無法長時間維持注意力，實屬正常，不要太過擔憂。往往6歲以後，腦部已成熟到可以「維持注意力」，並且發展出「計畫能力」，可以接受正規教育了。

大腦神經突觸修剪不當

大腦也像一個園丁，照顧著小樹苗，幫助它們茁壯，等樹叢長到某種程度之後，就得開始修剪塑型；否則，腦部這個美麗花園，恐怕會變成叢林。所以，即使6歲之後，腦細胞突觸還是繼續發展，但「修剪」突觸的速度會更快。ADHD可能就是大腦在「修剪」時出了差錯，沒修掉該剪的，卻老是剪到不該剪的；目前認為「不當修剪」是ADHD的病因，所以腦部功能受損，以至於注意力不佳、認知與執行能力受損。

ADHD與「基因」有關，與「教養」無關

ADHD是「大腦」的疾病，外在環境頂多影響ADHD症狀的表現，無法導致發病。所以，沒有人有錯，也沒有人需要對此負責。目前的研究只有發現，有ADHD家族史的人，得病的機率比較高。或許，要怪就怪「遺傳體質」吧！

ADHD 的「藥物」治療

因為腦神經活性不足，腦筋鈍鈍，無法專心，也無法維持注意力...，這時需要的，就是一點點的「提醒」。所以，治療方式就以「神經刺激劑」來喚醒腦部，激活腦細胞。

最早的藥物是「短效型」的，藥效約3~4個小時。所以，早上服用一次，藥效接近中午就過了。中餐時需要再補一次，以維持下午的專注力。晚餐以後便不建議再服用，因為畢竟是神經刺激劑，可能會影響夜眠。

由上圖的上半部，顯示在服藥後，藥物濃度（橘色線）會迅速提升，然後下降。比對下半部圖示，多巴胺（神經傳導物質，深藍色線）被藥物頻繁激發，叮叮噹噹著「敲」著大腦，讓人保持覺醒。一旦藥退了，突然就一片空白，回到原狀，需要再度服藥。

ADHD的學童早上出門前，因為有家長盯著吃藥，通常上午的學習狀態良好。問題是中午時分，孩子們往往顧著玩耍打鬧，即使藥就放在書包裡也不記得補服，下午的課程就變得渾渾噩噩，跟早上的表現簡直判若兩人。

近年來，透過「緩慢釋放」的製藥科技把藥物變成「長效型」，早上由家長盯著ADHD學童服用一顆，中午不需要再服用，藥效就能維持到傍晚下課，既方便又有效。（如下圖）

ADHD的藥物不是「毒品」

有些人自行腦補，說ADHD的用藥methylephenidate的結構與「安非他命」 (amphetamine)相似，所以服用ADHD的藥物就是在「毒品」，這根本就是嚴重誤導。

ADHD的用藥只阻斷神經傳導物質（多巴胺，正腎上腺素）的回收，使其濃度提升，剛好能激活腦神經功能，讓患者保持警醒，增加專注力，提升學習能力。相對上，安非他命不僅阻斷神經傳導物質的回收，還進入腦細胞裡，加速細胞釋放大量的神經傳導物。如果ADHD用藥像滋潤土地的「甘霖」，安非他命就是會釀災的「暴雨」，兩者是天壤之別。所以，千萬不要再以訛傳訛了。

ADHD的藥物不是「聰明藥」

也有人突發奇想，既然ADHD用藥可以改善患者的課業表現，那應該可以當「聰明藥」吧？

請大可死心吧，藥物只能讓ADHD的腦部功能會「正常化」，對於非ADHD的體質者，只會出現身體不適，沒有提升腦部功能的效果。所以，請別幻想有「聰明藥」了，甚至想要偷吃ADHD的藥物，那會有反效果的。

ADHD 的「非藥物」治療

「藥物」確實是目前公認「效果最佳」的治療方式；但是，就是不想要服藥，或是希望能夠更好的話，有其它的治療方式可以考慮嗎？

以下是非藥物治療法的優缺點與療效的總整理：

1. 認知心理治療：「可能」有效。說白話就是「有的人有效，有的人沒效」-- 誰有效誰沒效，恐怕無法預測，做了才知道。

缺點: 耗費時間與人力。

心理治療都是用「人」去治療「人」的，用「專業人員」去治療「病人」，屬於一對一的個別處置，治療經驗無法大量複製，成本相當高。家長、患者、治療師三方都要耗費很多的時間與心力，要做足心理準備與充分配合，效果才會好。

家長請別要求治療師提供「夜間」或「假日」時段，以讓自己與小孩不需請假。治療師的工作不輕鬆，請給予他們應得的休息。所有的心理／職能／物理／統合感覺治療，都需要家長共同參與，治療的時段有限，治療師只能示範該怎麼做，家長要跟著學，回家後親子間反覆演練，效果才會好。

健保對於此類治療的給付並不寬裕，醫院能提供的資源遠少於實際需求。治療師永遠有做不完的個案。即使等很久終於排到了，能接受的治療次數也有限，無法做到滿意為止。所以，如果經濟允許的話，也可以考慮到專門診所進行「自費」治療。

2. 減敏：會不會是「過敏」導致小孩不舒服，才會過動？如果找出過敏原，加以避免的話，效果如何？

學齡前：有可能會改善

不過，ADHD通常也要到學齡期（6歲）才能確診，學齡前的症狀到底是過敏？還是ADHD？恐怕很難辨別。

學齡期：效果不明顯

上小學之後，家長不要太期望能夠用減敏法改善ADHD的症狀。

3. 食療：

糖：無論如何，少吃為宜
鐵、鎂、鋅： 效果「存疑」
魚肝油： 效果「存疑」

食療與營養品很多，但通常僅有個案報告，目前尚缺乏大規模研究以證實療效。

結論

1. ADHD是大腦的疾病，不是教養的問題，也不需要歸咎給誰。

2. 如果ADHD的症狀嚴重到影響學習與人際關係，請找精神科醫師評估。至於適合哪種治療，請與醫師討論後決定。

3. 如果想要有效改善ADHD症狀，建議優先嘗試藥物治療。至少，那是通過藥物試驗證實有效的，而且別人已經當過白老鼠了。

4. 如果考慮進行心理治療，請家長與個案都要有心理準備，投入心力與時間配合，才能達到最好的效果。

5. 營養品／食療...等等，各人隨喜。因為不算「藥」，效果難以確認。

作者簡介_賴奕菁醫師

現任：（新北市蘆洲）福田診所 身心科醫師

學歷：高雄醫學院醫學系
　　　陽明大學衛福所碩士班
　　　慈濟醫研所博士班 畢業

經歷: 慈濟醫學中心精神醫學部 部主任
　　　玉里榮民醫院精神部 部主任
　　　醫勞盟秘書長

著作：《美麗心境界》、《守護仁者心》(經典雜誌出版社)

部落格：http://lai0228.blogspot.tw/

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