幼兒託藥單
- 需請老師餵藥的幼生，請家長務必詳填投藥委託單，否則無法協助餵藥；謝謝！
- 【請保留底
稿並自行影印，請沿著線剪下填寫使用】投藥委託單
(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
投藥委託單
(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
投藥委託單
(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
投藥委託單
(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
投藥委託單
(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
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(請攜帶當日用量及醫療院所處方簽)
幼生姓名：【 】
投藥日期： 月 日（ ）至 月 日（ ）
投藥方式：□口服 □滴劑 □其他＿＿＿
投藥時間：□早上早餐 後
□中午午餐 前 / 後
□下午點心 前 / 後
一次用量：□藥粉 □藥水＿＿＿c.c.
□其它
服藥原因：□感冒□腸胃炎□結膜炎□過敏
□其他
委託人請簽章：【 】
