古坑鄉華山國民小學附設幼兒園餵藥同意書

幼兒姓名：                     班別：                         日期：             

用藥原因：□流行性感冒 □支氣管炎 □腸胃炎 □其他                

藥品內容：□藥粉      包 □藥水        種，每次          CC

          □藥丸      種，各       粒 □藥膏           

用藥時間：□早上點心後□早上點心前□午飯前□午飯後

□下午點心前□下午點心後□其他             

注意事項：□需冷藏□使用前搖勻□其他              

緊急連絡人及電話：                                                

 ＊幼兒用藥反應，家長願自行負責。                      家長簽名：               

古坑鄉華山國民小學附設幼兒園餵藥同意書

幼兒姓名：                          班別：                      日期：             

用藥原因：□流行性感冒 □支氣管炎 □腸胃炎 □其他                

藥品內容：□藥粉      包 □藥水        種，每次          CC

          □藥丸      種，各       粒 □藥膏           

用藥時間：□早上點心後□早上點心前□午飯前□午飯後

□下午點心前□下午點心後□其他             

注意事項：□需冷藏□使用前搖勻□其他              

緊急連絡人及電話：