身體狀況調查表(戶外活動)

  萬里國中的課程皆以「選擇性挑戰」(Challenge by choice)爲基礎，希冀參與者可以選擇他所要參與、挑戰的程度。課程元素包含平面課程、繩索挑戰以及登山、溯溪等戶外課程，所以對於參與課程的學員會有基本上的體能與健康要求。

本課程任何活動的進行均以安全為第一優先考量，因此所有參加體驗課程的學員都必須投保險並具備基本的體能狀態。本調查表之目的在協助萬里國中了解您的身體狀況，萬里國中並鄭重的保證這些資料將被保密，除非經過您的允許才能公開。

萬里國中為每位學員皆投保「學生平安險」，具有一百萬元保額的保障。

請你仔細閱讀以下的問題，並在「是」或「否」的位置打勾。回答「是」則加註日期。請特別注意「是」「否」的狀況並不是無法參加訓練的依據。如果我們對你的調查表有任何問題，我們會跟你討論。

【第一部份】基本資料

姓名： __________________  性別： □男  □女   

出生日期： _____ / _____ / _____    身高：__________   體重：__________

您有健康 / 意外保險 嗎？ □否  □是，請寫出保險公司的名稱：________________________  

緊急聯絡人: __________________  關係: _____ 聯絡電話: __________________

【第二部分】醫療紀錄

1.您有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久）而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎？□否  □是，請說明。                                               

2.請問你有或曾經有…

□呼吸的問題、氣喘  □腸胃不適  □糖尿病  □心律不整  □精神方面的疾病(如：癲癇)  □暈眩或昏倒  □偏頭痛  □心臟病  □頻尿、泌尿系統的問題□其他疾病，

請說明                 

3.請問你在三年內有過任何受傷：膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手術？□否□是 怎麼發生的？發生時間？影響程度？請說明。                                                                                                                              

4.對蟲叮咬或蜜蜂過敏？ □否  □是，請說明。      

5.其他過敏問題？  □否  □是，請說明。                                                                 

6.對任何藥物過敏？□否  □是，請說明。   

7.曾經中暑或與熱相關的疾病？  □否  □是。何時何地發生？                           

8.你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？ □否  □是。請說明。                      

※請注意：在課程中，訓練員會攜帶急救包和非處方用藥，但不會攜帶處方用藥。學員必須瞭解個人有需要時，需自行準備，且在不受外力支援的情況下使用處方用藥。

【第三部分】體能狀況

你經常運動嗎？

※我保證以上我所填寫的內容皆為真實，並且清楚描述了個人的身體狀況，而無虛偽隱匿之情。。

◎請問經過評估後，您認為自己是否可以參加體驗、冒險教育課程？              □否  □是

本人保證前開我所提供之身體狀況資訊皆為可信任、正確且完整的。確知若對這些資訊有所隱瞞或故意遺漏，可能會影響自身安全，故若因此而使我造成在參加體驗、冒險教育課程時遭遇危險或損害時，本人願負完全之責並放棄對萬里國中、外展國際、英國外展信託及相關人員一切法律上之請求。本人同意在參加該課程期間，若遭有任何疾病或傷害時，願意接受緊急醫療措施、住院或其他的處置。

                 參與的課程名稱：_______________   參與的課程日期：     /     /     

                 參與者簽名：___________________      今天的日期：      /     /     

                 父母 / 監護人簽名（倘若學員不滿18歲）：_______________________

個人同意書

學員姓名：                     聯絡電話：                     

此致 「萬里國中」組織、與所有員工，我瞭解並同意以下事項：

• 我同意參加該課程，並已詳細閱讀且同意萬里國中以下所提供的書面資料。

• 我知悉訓練員經過專業訓練，從事體驗教育經驗豐富，領有WFR（美國WMA機構之野外急救課程Wilderness First Responder）或是EMT1（法定初級救護技術員）以上之急救證照。場地進行操作繩索課程時會有受過專業醫療訓練的人員駐守。萬里國中提供之技術裝備，經過相關的國際安全組織認證。

• 我同意於課程中必須完全與遵從訓練員之指示及所有的安全系统。因此，若因學員個人的特意行為而造成身體或財物損失時，我同意放棄對萬里國中及相關人員之一切請求。

• 我保證已將身體的特殊狀況充分告知帶領人員，如有違反，而生危難或損害時，我願意負完全之責並放棄對萬里國中及相關人員之一切請求。

• 我明白此次參加本課程之全體成員為一「危險共同體」，彼此間應本於互信互助之精神，而負防止危險發生之義務。

• 我確認我了解同意書的所有内容。我保證我所填妥的資料包括「身體狀況調查表」，和醫療聲明皆為真實，而無虛偽隱匿之情。

• 我（本人）確認，並已完全了解以上條款的含義。

                                  同意人：                            日期：      /      /      

                                  父母/監護人簽名                           （若學員未滿18歲）               

【攝影 / 錄音 提供聲明】

我同意提供所有課程中所拍攝之圖片、照片、影片聲音檔及心得或收穫予萬里國中作爲課程見證、宣導及推廣之用，並使萬里國中享有包括但不限於重製、改作、散布、公開發表及再授權等著作財產權利。                                    同意人：                        日期：      /      /                                                 

父母/監護人簽名（若學員未滿18歲）