中山國民小學 COVID-19 學生防疫單
班級：
座號：
學生姓名：
出生年月日： 年 月 日
國籍：
身分證字號
現在的居住地址：
學生自有手機：
法定代理人姓名：
法定代理人家中電話：
法定代理人手機：

預定陪同 12 歲以下學生之照顧者(請填寫至少一位陪同照顧者，這個照顧者是會被限制住居，不能隨意出門的)：
姓名：
稱謂：
出生年月日：
身分證字號(或居留證或護照)：
手機號碼：
預定居隔地址：
縣/市 鄉/鎮/區 路/街 號 樓
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