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如果你以為「過動症」只是小孩靜不下來,就劃錯重點了:5分鐘搞懂ADHD

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如果你以為「過動症」只是小孩靜不下來,就劃錯重點了:5分鐘搞懂ADHD

精神科醫師們的看診室

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 About 撰文者賴奕菁 醫師

2015-09-13瀏覽數:62819

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看到小孩頑皮、好動、講不聽的時候,您會暗中懷疑他是「過動症」嗎?這個因為「過度簡稱」而常造成「誤導」的病名,全名是—「注意力不足過動症」(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)(為方便閱讀,後文皆使用ADHD);病名如此落落長,實在是不得已。原因如下:

ADHD共有「三」大症狀

1. 注意力不足(最核心):容易分心、恍神、無法專心、難以維持注意力、抓不住重點、該注意的沒注意、無法遵守指令、忘東忘西、沒聽別人講話。

2. 過動:多話、亂動亂扭坐不住、靜不下來、不該離席時起身走動、任意攀爬或跑跳、常常處於活躍狀態。

3. 衝動:沒思考就衝口而出、動念就出手、難以控制自己的行為。

如果將ADHD簡稱為「過動症」,那就只抓到比較末節的症狀,反倒忽略了核心症狀—注意力不足;而誤以為只是小孩調皮、不守規矩,是故意搗蛋或是家教不好,自然不會考慮這可能是需要治療的疾病。

ADHD是「大腦」的疾病

「注意力不足」有兩個層面:首先,在「篩選注意對象」上有問題的話,會出現「該注意的不注意,不重要的卻緊抓不放」的現象;另外,要是無法「維持注意力」的話,解決問題的能力就會受影響。

「注意力不足」與「大腦前額葉」(下圖綠色區域)的迴路有關。

 

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 前額葉的神經活性「過低」

所有的訊息一湧而入,但對大腦來說都很微弱,根本分不出輕重大小。在無法辨別哪個是該注意的,需要立即處理; 哪個不重要,可以忽略的情況下,ADHD患者常常卡住、想半天,呈現恍神的狀態。

前額葉的神經活性「過高」

當壓力過大時,湧入的每個訊息都在大叫著:「選我!選我!」每個都很吵,但是哪一個才真的重要?大腦還是分辨不出來,陷入左右為難。在這種狀態之下的ADHD患者常感到焦慮、煩躁、憂鬱、失眠,甚至為了舒壓而酗酒、抽菸、嗑藥。

前額葉負責理性判斷與剎車

大腦就像一家公司,部屬負責提案,高層負責審查。如果提案送審通過,就會分發執行;如果審查駁回,提案就會不了了之。每當大腦產生出「意念」,執行之前會被送去前額葉審核進行「理性」的審核。

如果前額葉的功能不彰,大腦理性煞車的力道就會不足,以至於無法及時制止不適切的意念,讓它一溜煙就直竄到動作執行區去。所以,ADHD的患者除了注意力不足外,也很常見暴衝、過動、白目的言行。

ADHD症狀會隨「年齡」發展

 

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ADHD(注意力不足過動症)之症狀發展 圖片來源: Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Ed. P 844

 

學齡前(<6歲),常見ADHD患者很皮、講不聽、橫衝直撞、打罵也沒效...,就像上圖中的「過動」(深藍色)與「衝動」(淺藍色)兩條線,自小就處於高點。「不專心」」(綠色)則是小時候不明顯,但隨著年紀愈來愈大,愈來愈嚴重,尤其是進小學開始唸書之後,很難不注意到。

「衝動」與「過動」通常在唸書之後開始下降,青春期之後就不太明顯了,以至於很多人誤以為ADHD長大就會自行痊癒—可惜,那只是表象。ADHD的核心症狀—「不專心」還在,而且,通常終身持續。所以,很多成年人深受著「注意力不足」之苦,卻搞不懂自己究竟怎麼了;而社會普遍誤認ADHD是兒童期的問題,而不太能理解成年ADHD患者的困境。

 

 

ADHD的病因

目前研究顯示,出生後腦部逐漸發育,到 6 歲時腦細胞與細胞間連接的「突觸」 (synapse) 的發展才到達頂點。所以,幼兒因腦部未成熟而無法長時間維持注意力,實屬正常,不要太過擔憂。往往6歲以後,腦部已成熟到可以「維持注意力」,並且發展出「計畫能力」,可以接受正規教育了。

大腦神經突觸修剪不當

大腦也像一個園丁,照顧著小樹苗,幫助它們茁壯,等樹叢長到某種程度之後,就得開始修剪塑型;否則,腦部這個美麗花園,恐怕會變成叢林。所以,即使6歲之後,腦細胞突觸還是繼續發展,但「修剪」突觸的速度會更快。ADHD可能就是大腦在「修剪」時出了差錯,沒修掉該剪的,卻老是剪到不該剪的;目前認為「不當修剪」是ADHD的病因,所以腦部功能受損,以至於注意力不佳、認知與執行能力受損。

ADHD與「基因」有關,與「教養」無關

ADHD是「大腦」的疾病,外在環境頂多影響ADHD症狀的表現,無法導致發病。所以,沒有人有錯,也沒有人需要對此負責。目前的研究只有發現,有ADHD家族史的人,得病的機率比較高。或許,要怪就怪「遺傳體質」吧!

ADHD 的「藥物」治療

因為腦神經活性不足,腦筋鈍鈍,無法專心,也無法維持注意力...,這時需要的,就是一點點的「提醒」。所以,治療方式就以「神經刺激劑」來喚醒腦部,激活腦細胞。

 

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ADHD 藥物 - 短效型刺激劑 圖片來源: Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Ed. P 890

 

最早的藥物是「短效型」的,藥效約3~4個小時。所以,早上服用一次,藥效接近中午就過了。中餐時需要再補一次,以維持下午的專注力。晚餐以後便不建議再服用,因為畢竟是神經刺激劑,可能會影響夜眠。

由上圖的上半部,顯示在服藥後,藥物濃度(橘色線)會迅速提升,然後下降。比對下半部圖示,多巴胺(神經傳導物質,深藍色線)被藥物頻繁激發,叮叮噹噹著「敲」著大腦,讓人保持覺醒。一旦藥退了,突然就一片空白,回到原狀,需要再度服藥。

ADHD的學童早上出門前,因為有家長盯著吃藥,通常上午的學習狀態良好。問題是中午時分,孩子們往往顧著玩耍打鬧,即使藥就放在書包裡也不記得補服,下午的課程就變得渾渾噩噩,跟早上的表現簡直判若兩人。

近年來,透過「緩慢釋放」的製藥科技把藥物變成「長效型」,早上由家長盯著ADHD學童服用一顆,中午不需要再服用,藥效就能維持到傍晚下課,既方便又有效。(如下圖)

 

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ADHD藥物 - 長效型刺激劑 圖片來源: Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Ed. P 890

 

ADHD的藥物不是「毒品」

有些人自行腦補,說ADHD的用藥methylephenidate的結構與「安非他命」 (amphetamine)相似,所以服用ADHD的藥物就是在「毒品」,這根本就是嚴重誤導。

ADHD的用藥只阻斷神經傳導物質(多巴胺,正腎上腺素)的回收,使其濃度提升,剛好能激活腦神經功能,讓患者保持警醒,增加專注力,提升學習能力。相對上,安非他命不僅阻斷神經傳導物質的回收,還進入腦細胞裡,加速細胞釋放大量的神經傳導物。如果ADHD用藥像滋潤土地的「甘霖」,安非他命就是會釀災的「暴雨」,兩者是天壤之別。所以,千萬不要再以訛傳訛了。

ADHD的藥物不是「聰明藥」

也有人突發奇想,既然ADHD用藥可以改善患者的課業表現,那應該可以當「聰明藥」吧?

請大可死心吧,藥物只能讓ADHD的腦部功能會「正常化」,對於非ADHD的體質者,只會出現身體不適,沒有提升腦部功能的效果。所以,請別幻想有「聰明藥」了,甚至想要偷吃ADHD的藥物,那會有反效果的。

 

 

ADHD 的「非藥物」治療

「藥物」確實是目前公認「效果最佳」的治療方式;但是,就是不想要服藥,或是希望能夠更好的話,有其它的治療方式可以考慮嗎?

以下是非藥物治療法的優缺點與療效的總整理:

1. 認知心理治療:「可能」有效。說白話就是「有的人有效,有的人沒效」-- 誰有效誰沒效,恐怕無法預測,做了才知道。

缺點: 耗費時間與人力。

心理治療都是用「人」去治療「人」的,用「專業人員」去治療「病人」,屬於一對一的個別處置,治療經驗無法大量複製,成本相當高。家長、患者、治療師三方都要耗費很多的時間與心力,要做足心理準備與充分配合,效果才會好。

家長請別要求治療師提供「夜間」或「假日」時段,以讓自己與小孩不需請假。治療師的工作不輕鬆,請給予他們應得的休息。所有的心理/職能/物理/統合感覺治療,都需要家長共同參與,治療的時段有限,治療師只能示範該怎麼做,家長要跟著學,回家後親子間反覆演練,效果才會好。

健保對於此類治療的給付並不寬裕,醫院能提供的資源遠少於實際需求。治療師永遠有做不完的個案。即使等很久終於排到了,能接受的治療次數也有限,無法做到滿意為止。所以,如果經濟允許的話,也可以考慮到專門診所進行「自費」治療。

2. 減敏:會不會是「過敏」導致小孩不舒服,才會過動?如果找出過敏原,加以避免的話,效果如何?

學齡前:有可能會改善

不過,ADHD通常也要到學齡期(6歲)才能確診,學齡前的症狀到底是過敏?還是ADHD?恐怕很難辨別。

學齡期:效果不明顯

上小學之後,家長不要太期望能夠用減敏法改善ADHD的症狀。

3. 食療:

糖:無論如何,少吃為宜
鐵、鎂、鋅: 效果「存疑」
魚肝油: 效果「存疑」

食療與營養品很多,但通常僅有個案報告,目前尚缺乏大規模研究以證實療效。

結論

1. ADHD是大腦的疾病,不是教養的問題,也不需要歸咎給誰。

2. 如果ADHD的症狀嚴重到影響學習與人際關係,請找精神科醫師評估。至於適合哪種治療,請與醫師討論後決定。

3. 如果想要有效改善ADHD症狀,建議優先嘗試藥物治療。至少,那是通過藥物試驗證實有效的,而且別人已經當過白老鼠了。

4. 如果考慮進行心理治療,請家長與個案都要有心理準備,投入心力與時間配合,才能達到最好的效果。

5. 營養品/食療...等等,各人隨喜。因為不算「藥」,效果難以確認。

 

作者簡介_賴奕菁醫師

現任:(新北市蘆洲)福田診所 身心科醫師

學歷:高雄醫學院醫學系
   陽明大學衛福所碩士班
   慈濟醫研所博士班 畢業

經歷: 慈濟醫學中心精神醫學部 部主任
   玉里榮民醫院精神部 部主任
   醫勞盟秘書長

著作:《美麗心境界》、《守護仁者心》(經典雜誌出版社)

部落格:http://lai0228.blogspot.tw/

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